Written by Jürg Lehni

Integrierte Gesundheitsversorgung – verstanden als stärkere Vernetzung und verbindlichere Kooperation unter den beteiligten Akteuren – hat nach Andreas Meer in der Schweiz bereits ein beachtliches Ausmass erreicht, nicht nur «horizontal» innerhalb von Ärzte- und Spitalnetzen, sondern auch «vertikal» entlang der Patientenwege.

Im ambulanten Bereich ist rund die Hälfte der Grundversorger in 86 Ärztenetzen integriert und organisiert. Wesentliche daran ist, dass diese Integration ein bedeutsamer Treiber für Qualität, Wirtschaftlichkeit und digitaler Patientenbetreuung ist. Die Papierkrankengeschichte wird in solchen Versorgungssystemen obsolet – die Einführung einer elektronischen Krankengeschichte unabdingbar. Einzelpraxen rechnen mit einem Jahresbudget für die Informatik von 2000-5000 Franken. Das reicht für die Einführung einer elektronischen Krankengeschichte bei weitem nicht. Im Zusammenschluss kann mit einem grösseren Budget gerechnet werden. Wichtigste Treiber im Ambulanten Sektor sind: Neue Vergütungsmodelle, Mangel an Grundversorgern und neue Patientenbedürfnisse.

Im stationären Sektor ist es - vor allem getrieben durch die Neuordnung der Spitalfinanzierung in Hinblick auf 2012 - zu grossen Integrationsbewegungen gekommen. Auch in diesem Bereich wird die Integration zu einem bedeutenden Treiber der digitalen Patientenbetreuung. Wichtigste Treiber sind: Neue Vergütungsmodelle (DRG), neue Refinanzierungsmodelle, Über-/Unterversorgung und verschärfte Qualitätsnormen (z.B. minimale Fallzahlen).

Die Spitex-Strategie 2015 hat zum Ziel, die Behandlungskette horizontal und vertikal zu vernetzen und die Schnittstellen zwischen den einzelnen Leistungserbringern zu koordinieren (Arzt – Spitex, Rehabilitation Spitex, Spitex – Spital/Heim). Mit dem Einsatz von technischen Hilfsmitteln leistet eHealth dazu heute schon einen Beitrag. So ist die Spitex mit mobilen PDAs unterwegs und bereits über 50 Prozent arbeiten mit einem einheitlichen Bedarfsabklärungs-instrument. Aus Sicht von Dominik Hadorn sind in der Spitex bereits gut strukturierte Daten vorhanden, die auch ausgetauscht werden können. Verbesserungspotential sieht er in der Abstimmung der EDV-Programme und in der Koordination der Schnittstellen. Weiter könnte eHealth einen wichtigen Beitrag zur Kommunikation und zum Datenaustausch mit Versicherern leisten. Im Vordergrund stehen hier Regelungen für den elektronischen Datenaustausch für Bedarfsmeldungen und Rechnungen. Weitere interessante Aktionsfelder sind: Telenursing für die Unterstützung der Kommunikation zwischen Spitex und KliententInnen sowie die Unterstützung bei bestimmten (chronischen) Krankheiten mit Austausch-Plattformen, eLearning-Programme für Patienten und Health-Professionals, Disease-Management-Programme und die gemeinsame Nutzung von elektronischen Formularen (Schmerz-, Übergabe- oder Wundprotokoll). 

Integrierte Versorgung, wie sie immer wieder anhand der Behandlungskette dargestellt wird, ist für den Hausarzt nicht Kerngeschäft, sondern ein Nischenprodukt. Denn über 90 Prozent der Fälle werden vom Hausarzt ohne Einstieg in die vertikale Behandlungskette behandelt. Wichtiger für den Praxisalltag ist deshalb die horizontale Vernetzung in der Grundversorgung mit Spitex, Therapeutinnen, externen Labors, Apotheken und Pflegeheimen. Eine wichtige Herausforderung der Zukunft wird dabei sein, diejenigen Prozesse zu identifizieren, wo sich Integration und Vernetzung lohnen – und wo nicht. Aus Sicht des Hausarztes präsentiert Severin Lüscher dazu acht Wünsche:

• Nur real existierende Probleme lösen.
• Quelloffene Standards und Protokolle für den Austausch und die Migration von klinischen Daten.
• Applikationen die automatisch und idealerweise unsichtbar funktionieren (z.B. Überweisungsbrief löst Überweisungsmeldung aus).
• Jedes Tool muss sich über Einsparungen oder Effizienzsteigerungen finanzieren.
• Durch die Erfassung und Konfektionierung von Daten stiften Hausärzte Nutzen, der woanders anfällt. Nutzenprämien bzw. erzielte Einsparungen müssen am Ort wo sie anfallen abgeschöpft werden. Damit soll der zusätzliche Aufwand beim Hausarzt abgegolten werden.
• Stand-alone Lösungen sind obsolet. eHealth-Lösungen müssen an die bereits getätigten Investitionen in Praxisinformationssysteme anknüpfen und diese mittels geeigneter Schnittstellen oder plug ins zur „Schaltzentrale" ausbauen.
• Keine neuen Bringschulden für Hausärzte.
• Opportunitätskosten für die Installation, Schulung, Störung und Veränderung von bewährten Abläufen nicht bagatellisieren.

Integrierte Gesundheitsversorgung als interdisziplinäres Konzept für die Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Bereichen stellt für Christian Lovis derzeit eine der wichtigsten Veränderung und somit auch eine der grössten Herausforderungen für die Spitäler dar. Dies umso mehr, als vieles in Zukunft in einem kompetitiven Umfeld erfolgen wird. Für Spitäler heisst das, dass die Behandlungsprozesse innerhalb des Spitals strikte entlang von klinischen Behandlungspfaden (clinical pathways) ausgeführt werden. Nur so kann die Effizienz vom Eintritt bis zum Austritt verbesserst werden. Aber auch vor dem Eintritt und nach dem Austritt müssen die Prozesse vernetzt werden. Dies wird Erfolg haben, wenn alle Akteure bereit sind, diese neuen Formen des kollaborativen Arbeitens zu bauen und wenn alle dazu benötigten Tools interoperabel funktionieren. 

Die demografische Entwicklung mit einem stark wachsenden Anteil der über 80-jährigen und nicht mehr ausreichende Strukturen bei den Erstversorgern machen nach Daniel Muscionico deutlich, dass das Gesundheitswesen dringend effiziente eHealth-Lösungen benötigt. Dabei wird eHealth vor allem im Bereich der integrierten Versorgungsnetze eine immer grössere Rolle spielen. Die optimale Betreuung, insbesondere von chronisch Kranken, ist eine Priorität für das Schweizer Gesundheitswesen. Alle Behandlungsschritte müssen genau aufeinander abgestimmt werden. Dafür müssen aber Ärzte, Apotheker und die sonstigen Leistungserbringer koordiniert zusammenarbeiten. Der strukturierte Austausch der Patientendaten wird daher unabdingbar.

Mit gesicherten Web-Services für den Datenaustausch und für verschlüsselte eMails, der Health Professional Card, einer serverbasierten Lösung zum Erstellen und Empfangen von elektronischen Rezepten und dem pharmazeutischen Dossier sind in Apotheken schon zahlreiche eHealth-Lösungen im Einsatz. Jüngste eHealth-Applikation ist eine Cloud-Computing Anwendung für die Therapeutische Betreuung. Sie ermöglicht die Strukturierung und Dokumentation aller behandlungsrelevanten Aktivitäten.

In seinem Referat fasst Christoph Bangerter die Freuden und Leiden wie folgt zusammen:

Fazit: Wo sind die Leiden des eHealth-Fans?

• Proprietäre Systeme und Architekturen lassen eine Interoperation oft nicht zu.
• Investitionsschutz für Legacy-Systeme (Bei Leistungserbringern und Kostenträgern!) behindern Innovation.
• Fehlende Standards (z.B. bei der Versichertenkarte...) erlauben keine nachhaltigen Investitionen.
• Datenschutz wird oft für andere Interessen instrumentalisiert.
• e-Health droht als Allheilmittel für alles „Böse im Gesundheitswesen" verheizt zu werden.
• Unrealistische Idealvorstellungen verhindern fokussiertes „Schritt um Schritt" Vorgehen.
• Kosten und Nutzen von eHealth-Applikationen sind oft nicht „anreizfördernd" verteilt.

Fazit: Wo sind die Freuden des eHealth-Fans?

• Allgemein: eHealth lebt trotz aller Unkenrufe, entspricht einem unaufhaltbaren gesellschaftlichen Trend.
• Unter dem Kostendruck steigt die Bereitschaft zu organisationsübergreifender Kooperation mit Leistungserbringern und Patientengruppen.
• Über 180'000 KPT-Versicherte nutzen den Online-Kanal und kommunizieren mit der KPT online (d.h. mehr als 50% aller Versicherten).
• Über 11'500 Personen nutzen die VitaClic Gesundheitsakte.
• Innovationspreise der Schweizer Assekuranz 2007 (Online-Versicherung) und 2009 (Entwicklung Gesundheitsplattform VitaClic).
• Pilotprojekte der KPT mit Leistungserbringern zeigen auf: eHealth funktioniert!